患者 1： 89 岁，女，医林曩昔史高血压，代谢肥壮，性脑没有其它什么病。箩筐一天，微侃女儿把她送到医院，医林说她忽然产生精神状态改动（Altered Mental Status)。代谢急诊室查了一大堆： CT，性脑胸片，箩筐血象，微侃肝功肾功电解质，医林尿常规，代谢血培育尿培育。性脑尿常规白细胞高一点。箩筐其它正常。被收入院，入院确诊： 尿路感染引起代谢性脑病，精神状态改动。 医治是抗菌素。

第二天接手。看完这些材料。我关于这种所谓代谢性脑病，精神状态改动（AMS） 的确诊，总是报置疑情绪。这是一个大筐，什么都能够往里面装。打盹多一点，忽然有点含糊，谵妄，错觉错觉，不省人事, 都是代谢性脑病。界说不清楚，确诊便是模含糊糊。我关于尿路感染导致代谢性脑病，也总是报置疑情绪。老年人尿路感染，能够引起非典型症状，包含神智含糊。但大部分尿路感染，不会引起中枢神经系统障碍，除非很严重，有菌血症，或许感染性肾盂肾炎。

查房：患者看起来比较疲倦，可是神智清楚，答复问题正确。问她有没有尿急尿频尿痛。她说：一向有尿频。 问她尿频多久，答复至少有一年。这个患者没有尿路感染症状。

患者94 岁的先生也在病房。我问他患者为什么来医院，他说尿路感染。我说尿路感染是医师的确诊，不是她为什么来医院的原因。大爷冒火了，说他94岁，怎样记住清楚。是她女儿要她来医院的，说她神智不清楚。

我以为这个患者，没有什么病，也没有什么AMS， 没有什么代谢性脑病，更没有尿路感染。差不多90 岁的人，偶然会犯一点含糊。这是正常现象，常见现象。永久清醒才不正常。给他们解说了一下。告知他们，我并不以为有尿路感染。可是稳妥起见，特别是让他们不要焦虑，今日就持续用抗菌素吧。

第三天，尿培育成果出来，有三种细菌。这叫Colonization. 便是说： 这几个细菌长时间在膀胱。 Colonization 不算感染。这个患者的曩昔史之一是长时间尿路感染。我置疑这个患者不知道委屈用了多少抗菌素。把抗菌素停了。

查房： 老太太看起来十分正常，头脑清醒。又给患者和她先生解说： 1 这种年纪总是会不时犯一点含糊。不等于她就有病。 2 这种年纪一查尿，基本上都不正常。并不意味着她有尿路感染，应该上抗菌素。不需要抗菌素而上抗菌素，只会引起细菌耐药，还或许引起其它细菌感染，如困难梭状杆菌。两个人如同都懂了，不断允许。我告知他们，预备明日出院。

下午，护理来短信，患者女儿说患者又有神智改动。我想，见鬼了。跑到病房去看一看。患者和刚来相同，有点疲倦，可是神智清楚，答复问题正确。又给患者女儿解说了一下。我花时间解说，一方面让他们懂，今后遇到相似状况不会慌张。 别的也是让他们不要动不动就把患者送急诊室。对他们也没有优点，说不定没病治出病来。

患者2。： 男， 70 多岁。胸椎腰椎紧缩性骨折。骨科把他收入院。没有作手术，仅仅保存医治，预备送到疗养院（ Nursing home)。过了一天，找内科会诊，说患者有神智改动（ AMS)，尿常规阳性。搭档看了这个患者，确诊是尿路感染，导致代谢性脑病，AMS。医治是抗菌素。和上一个患者一模相同。这种思想形式，NEJM 一篇文章称之为机械性思想。 我称之为惯性思想。医师太好当了，确诊也太简单了。

我接手后， Nurse Practitioner （NP）管这个患者。由于对这种惯性确诊，关于所谓代谢性脑病，我总是报置疑情绪。我也去看了看这个患者。我关怀的是：他的精神状态终究怎样样？患者神智清楚，没有急性病容。说话十分礼貌。可是说话杂乱无章。问他有没有尿急尿频尿痛。答复说一向有点排尿困难。不知道他在什么地方，那天是星期几。不会核算100 -7 是多少，不知道25-5是多少。记不住刚给他看过的笔。这个患者是老年发呆，没有什么AMS，没有什么代谢性脑病，也没有尿路感染。

我告知：持续用几天抗菌素也行，看看他有没有改进。假如有改进，是我的确诊过错。假如没有改动，表明这个患者确实是发呆，不是AMS。

又用了几天抗菌素，患者仍是老样子。停掉抗菌素，送到疗养院。

患者 3：60 多岁，男。一天，在家里如同忽然不知道他在什么地方，光着身体就跑到客厅里。家人赶快把他送到急诊室。收入院。确诊是代谢性脑病，病因不明。

第二天接手。看完材料,我以为这个患者不像是代谢性脑病，更像是发呆，行为反常。代谢性脑病往往是神智不清，谵妄，嗜睡。这个患者没有这些症状，仅仅行为反常。

查房：患者文质彬彬，答非所问。算不出100-7， 100-25 是什么。查体正常。

患者有帕金森病。 帕金森病能够有老年发呆。找工作医治师（Occupational therapist OT) 作具体的智商查看。OT说患者有认知障碍（Cognitive deficiency), 高级神经功能障碍，便是发呆。

这样的患者，在医院没有什么可医治的。也不能回家,到疗养院去吧。